双相障碍共病强迫症的治疗观点
双相障碍与强迫症共病是一种较为常见的现象，与单纯强迫症或双相障碍相比，共病患者临床表现复杂、症状更加严重、用药复杂且疗效不佳。
在1969年的一本标准的精神病学教科书中，Mayer-Gross及其同事就报道过双相障碍（BD）和强迫症（OCD）共病的存在。上世纪八十年代，少数病例报道强迫症可共病于双相障碍的抑郁期和情感稳定期，而强迫症在躁狂期缓解。研究发现BD-OCD共病率为7-35%，在发病年龄方面，共病患者首次出现强迫症的年龄小于单纯强迫症的患者。
考虑到病程是关键的诊断验证，迄今为止BD-OCD分类的证据支持了大多数OCD共病病例都与情绪发作相关（Tonna et al.,2015）。对于BD-OCD共病的最佳治疗方法仍有待定义，在这里我们提供了一例病例，她患有严重的OCD，在氯米帕明治疗期间躁狂发作。
该病人是一名24岁的白人女性，复发性抑郁症家族史呈阳性。在分娩2周后（19岁）出现了重症抑郁症，服用氟伏沙明100mg/d，接下来的几周内病情改善。22岁开始，她逐渐表现出每天洗手10次以上，对日常事件的病态怀疑，对灯开关的强制性检查，这些症状符合DSM-5强迫症的诊断标准。
没有报告躁狂发作史。她入院并开始接受氟伏沙明200mg/d的治疗，但强迫症状仍未控制，于是改服氯米帕明150mg/d。4周后，她出现了躁狂发作，治疗改为锂盐900mg/d与阿立哌唑30mg/d。阿立哌唑逐渐减少，锂盐持续，结果情绪稳定，强迫症状缓解。3个月后，洗手和检查仪式又显著增加。又添加阿立哌唑10mg/d，情感和强迫症状在接下来的12个月中得到了良好的控制。
复发性抑郁症家族史，产后抑郁发作，抗抑郁药诱发的躁狂发作，心境稳定剂和非典型抗精神病药对情感和强迫症状的改善，这都支持了潜在的双相性假说（Tonna et al., 2015）。
BD-OCD共病的治疗，常让医生进退两难，因为要有效控制强迫症状，则必须使用高剂量的抗抑郁药，但这会引起转躁或导致快速循环发作。Osler认为，药物应该是治疗疾病，而不是症状，BD-OCD共病患者治疗的首要目标是稳定情绪（Patra, 2016），而不是立即使用抗抑郁药。抗抑郁药对BD-OCD共病患者效果较差，还具有转躁的风险（Amerio et al.,2014）。
Diniz的研究认为，发病年龄早的强迫症患者易共病双相障碍。儿童和青少年强迫症患者发生双相障碍的风险很高，在使用抗抑郁药治疗强迫症时需监测躁狂的发生，尤其是那些有个性特征、家族史的患者。
这方面的理论假说主要来自于对双相障碍和焦虑障碍（包括强迫症）共病的研究，但相关机制的研究不多，目前有三种理论假说：
焦虑障碍（包括强迫症）与双相障碍是两种独立的疾病，这两种疾病存在于同一人身上完全是巧合，两病的共病率高，是因为这两种病都非常常见。支持这种假说的证据：共病高水平焦虑障碍的双相患者与焦虑水平低的双相患者相比，前者对锂盐反应差。不支持的证据：流行病学的调查表明，双相与焦虑障碍的共病率高于纯粹的巧合。
两种疾病是独立的，但在病理生理上存在关联。支持的证据：流行病学的调查表明双相与焦虑障碍共病率高；它们存在共同的生化改变，如去甲肾上腺素和多巴胺活性增高，GABA水平低等，但是这方面的改变较复杂，有些研究结果甚至相互矛盾。
双相和焦虑障碍有着共同的情绪异常的病例生理基础，因此有同样的基本异常表现。这种理论可以解释很多焦虑障碍的患者用抗抑郁药后出现了躁狂或轻躁狂发作。
1、Amerio A, Tonna M, Odone A,et al. The Osler's view: Treating comorbid bipolar disorder andobsessive-compulsive disorder[J]. The Australian and New Zealand journal ofpsychiatry, 2017: 4867417721653.
2、Freeman MP,Freeman SA,McElroy SL. The comorbidity of bipolar and anxiety disorders:prevalence,psychobiology,and treatment issues. J Affective Disorders.2002,68(1):1-23
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